Použitie CTG (kardiotokografie) pred pôrodom

Možno budete prekvapená, keď vám ku koncu tehotenstva váš lekár oznámi, že na posledné vyšetrenia pred pôrodom, tzv. monitor, budete chodiť častejšie.

Vyšetrenie, ľudovo nazývané monitor, pozná každá nastávajúca mamina. Posledný mesiac pred pôrodom vám ho pri pravidelnej kontrole urobia minimálne raz týždenne a, samozrejme, aj počas pôrodu.

S vyšetrením sa začína zväčša v 32. týždni tehotenstva až do pôrodu. Mamička tak spočiatku chodí na kontrolu každé dva týždne, s blížiacim sa pôrodom (cca od 36. týždňa) sa frekvencia znižuje na každý týždeň.

Pomocou prístroja pripnutého na bruško lekár zisťuje, v akej kondičke je vaše nenarodené bábätko a kontroluje sťahy vašej maternice. Skúsený pôrodník vie z grafického záznamu predvídať, čo nastane v najbližšom čase, napríklad či vám nehrozí predčasný pôrod, či má dieťatko dosť kyslíka a mnohé ďalšie situácie. Tým má šancu predísť prípadným neželaným situáciám, dokonca vďaka tomuto prístroju je možné zachrániť dieťaťu život.

Týmto vyšetrením sa kontroluje možné riziko poškodenia mozgu bábätka prípadnou hypoxiou, čiže nedostatkom kyslíka, a spomínané sťahy maternice. Vyšetrenie kontroluje a vyhodnocuje vždy skúsený lekár alebo pôrodná asistentka.

Frekvenciu činnosti srdca plodu ovplyvňuje celý rad faktorov, či už na strane bábätka, tehotnej ženy, ale aj placenty, pupočníka.

Kardiotokografia, ako sa vyšetrenie odborne nazýva, je založená na ultrazvuku, je nebolestivá a nemá podľa gynekologičky MUDr. Oľgy Káčeríkovej na vás ani na dieťa žiaden negatívny vplyv. „Sledujú sa dva parametre - jedna krivka sleduje akciu srdiečka plodu, čiže frekvenciu a rýchlosť úderov, druhá krivka odzrkadľuje činnosť vašej maternice. Okrem toho sa sledujú aj pohyby plodu,“ vysvetľuje lekárka. Na základe týchto dvoch kriviek, ktoré sa zaznamenávajú počas 20 až 30 minút, môže lekár predpokladať, či je dieťatko v danej chvíli v poriadku. Sleduje tiež aktivitu maternice, či sa nesťahuje príliš často, príliš silno alebo naopak - slabo, ako reaguje plod na pôrodnú činnosť. Všetky výsledky lekár hodnotí v závislosti od času, kedy sa kardiotokografia robí. Situácia sa totiž môže meniť dokonca aj priamo počas vyšetrenia, napríklad ak sa pohnete, ak sa bábätko premiestni...

CTG vyšetrenie

Ako to prebieha?

Vyšetrenie si nevyžaduje žiadnu špeciálnu prípravu. Odporúča sa však krátko pred ním zjesť niečo malé, aby vaša tráviaca sústava začala pracovať a zobudila tým bábätko, ak by náhodou spalo. Keďže sondy sa pripevňujú na odhalené brucho, je praktické obliecť si niečo voľné, čo si ľahko vykasáte.

Po príchode do pôrodnice vám lekár alebo sestrička buď v sede alebo v leže na boku, ideálne na ľavom boku, pripevnia na holé bruško dve sondy, ktoré zafixujú pásom. Jedna sonda sníma maternicu a druhá srdcovú činnosť dieťaťa.

Počas vyšetrenia budete buď v ľahu na chrbte, v polosede alebo v ľahu na boku. „Niektoré ženy majú v posledných týždňoch tehotenstva „syndróm dutej žily“. Spôsobuje ho zväčšený plod, ktorý tlačí na dolnú dutú žilu, čím sa mamičke znižuje návrat krvi do srdca. Preto najmä v ľahu na chrbte môže u nej dochádzať ku kolapsovému stavu, k omdlievaniu. Riešením je ľahnúť si počas vyšetrenia na ľavý bok,“ radí gynekologička.

Zdravotná sestra vám pripevní okolo brucha dva pásy a pod každý umiestni snímacie elektródy. Nižšie, v oblasti maternice, je tá, ktorá sníma kontrakcie, vyššie tá, ktorá sníma činnosť srdiečka dieťaťa. Počas doby vyšetrenia by ste mali byť v kľude a nemali by ste meniť polohu a treba pokojne dýchať, lebo sondy citlivo zaznamenávajú každú malú zmenu.

V prípade, že lekár vyhodnotí výsledky ako negatívne, čiže sú v poriadku, nič sa nedeje. Môžete s kľudom odísť domov a venovať sa bežným činnostiam. V prípade, že by sa niečo dialo, budú vás informovať.

Úskalia CTG vyšetrenia

„Táto metóda je dostupná, jednoduchá, ale má aj svoje úskalia. Odhalí síce veľa patologických javov, ale môže byť aj falošne pozitívna. Monitor „napíše“ podozrivú krivku, hoci problém v skutočnosti nie je. Lekár však radšej urobí rýchlo cisársky rez - a narodí sa dieťatko bez známok ohrozenia. Preto treba krivku hodnotiť rozvážne a v ideálnom prípade ju skombinovať s viacerými vyšetrovacími metódami, najmä s ultrazvukom,“ zdôrazňuje gynekologička.

Napriek všetkému je toto vyšetrenie zatiaľ nenahraditeľné a používa sa v tehotenstve aj počas pôrodu. „Počas gravidity sa monitoruje plod raz do týždňa v deviatom mesiaci tehotenstva. Ak žena z nejakého dôvodu leží na pôrodníckom oddelení ešte pred termínom pôrodu, plod sa monitoruje podľa potreby. Väčšina mamičiek vyšetrenie víta, aby vedeli, čo je s dieťatkom. No nájdu sa aj výnimky, ktoré si ho neprajú. Tie podpíšu informovaný nesúhlas,“ vraví MUDr. Niekedy sa stane, že žena prichádza do pôrodnej sály už s takým pokročilým nálezom, že sa jednoducho monitor nestihne natočiť. Vo všeobecnosti platí, že každej žene sa počas pôrodu nasníma minimálne jedno vyšetrenie na monitore,“ vysvetľuje Oľga Káčeríková.

3 varianty kardiotokografie:

• NST - non stres test - plod sa sníma v priebehu 20-30 minút a zaznamenaná krivka sa zhodnotí, ak sa bábo nehýbe, pristúpi sa k jeho stimulácii, najčastejšie zmenou vašej polohy
• záťažový test - v období okolo pôrodu alebo pri prenášaní vám môžu do žily aplikovať oxytocín, ktorý vyvolá slabšie kontrakcie maternice a sledujú sa reakcie plodu, podľa nich sa zisťuje, či je bábo schopné zvládnuť skutočný pôrod
• interná kardiotokografia - môže sa robiť počas pôrodu, keď už sú pôrodné cesty pootvorené a sú prerušené plodové obaly.

Predčasný pôrod

Nie všetky bábätká si dajú načas. Niekedy sa rozhodnú prísť na svet skôr, než sa očakávalo - a to môže byť pre budúcu mamu poriadne stresujúce. V tomto článku ti vysvetlíme, čo všetko predčasný pôrod znamená, ako ho rozpoznať a čo robiť, ak sa začne.

Predčasný pôrod je pôrod, ktorý prebehne medzi 23. a 37. týždňom tehotenstva (do 259 dní od prvého dňa poslednej menštruácie alebo do 245 dní od oplodnenia) a narodí sa pri ňom dieťa s hmotnosťou nižšou ako 2500g. Predčasný pôrod je aj v dnešnej modernej dobe pôrodníctva závažným problémom.

Výskyt predčasných pôrodov sa trvalo pohybuje medzi 7 - 10,6%. Aj napriek tomu, že diagnostické a terapeutické možnosti sa zlepšujú, počet predčasných pôrodov sa nedarí znižovať. Predčasný pôrod tu bol tisíce rokov, je tu teraz a bude aj po nás. Bez ohľadu na to, v akej modernej spoločnosti žijeme. Úlohou lekárov je, aby urobili všetko pre to, aby dieťatku, jeho matke a rodine uľahčili život, aby využívali čo najpresnejšie a najmodernejšie metódy diagnostiky liečby a celkového manažmentu tohto stavu.

Stále pokračuje trend zvyšovania počtu detí narodených s nízkou pôrodnou hmotnosťou. Narastá počet detí narodených po umelom oplodnení, počet detí z viac početných pôrodov a zvyšuje sa priemerný vek matiek nad 35 rokov.

Deti narodené predčasne majú menej času na vývin v maternici, preto trpia často závažnejšími zdravotnými komplikáciami.

Zrelosť dieťaťa sa delí podľa dosiahnutého gestačného týždňa na:

• extrémna nezrelosť- pod 28. týždeň tehotenstva,
• ťažká nezrelosť- 28. - 30. týždeň tehotenstva,
• stredná nezrelosť- 31.1 - 33. týždeň tehotenstva,
• ľahká nezrelosť- 34 - 36. týždeň tehotenstva.

Delenie predčasne narodených detí podľa hmotnosti:

• 2499 - 1500 gramov- novorodenci nízkej pôrodnej hmotnosti,
• 1499 - 1000 gramov- novorodenci veľmi nízkej pôrodnej hmotnosti,
• 999 - 500 gramov- novorodenci extrémne nízkej pôrodnej hmotnosti,
• 499 a menej gramov- novorodenci neuveriteľne nízkej pôrodnej hmotnosti.

Klinické štádiá predčasného pôrodu

• partus praematurus imminens - hroziaci predčasný pôrod,
• partus praematurus incipiens - začínajúci predčasný pôrod. Hrdlo maternice je zaniknuté, bránka je väčšia ako 3 cm. Ak sú prítomné kontrakcie aj pri tokolytickej liečbe, pôrodu sa ďalej nedá zabrániť,
• partus praematurus in cursu- prebiehajúci predčasný pôrod. Otváranie pôrodných ciest stále pokračuje, odteká plodová voda a veľká časť plodu vstupuje do panvy,
• defluvium liquoris amnialis praecox - predčasný odtok plodovej vody. Je to najmenej priaznivý stav, kedy predčasný pôrod začína odtokom plodovej vody bez kontrakcií maternice. Hrozí riziko infekcie, predčasné odlučovanie placenty a hypoxia plodu.

Predčasný pôrod má tri komponenty: aktivácia plodových obalov, zrenie hrdla maternice a kontrakcie maternice.

Rizikové faktory vedúce k vzniku predčasného pôrodu

Rizikové faktory a príčiny predčasného pôrodu sa delia na tie, ktoré sú a ktoré nie sú ovplyvniteľné zo strany matky. Ďalšiu skupinu predstavujú rôzne tehotenské komplikácie.

Neovplyvniteľné riziká zo strany matky:

• vek - menej ako 18 rokov alebo viac ako 35 rokov,
• prvé tehotenstvo alebo 5 a viac detí,

Ovplyvniteľné riziká zo strany matky:

• nízke BMI,
• ťažká fyzická práca,
• fajčenie počas tehotenstva,
• pitie alkoholu a užívanie drog počas tehotenstva,
• psychický stres.
• nevhodné sociálno - ekonomické podmienky,
• predčasný pôrod a potrat v minulosti,

Neovplyvniteľné tehotenské komplikácie:

• viac početné tehotenstvo,
• vrodené vývojové vady plodu,
• vysoký krvný tlak, eklampsia, preeklampsia, HELLP syndróm,
• vrodené vývojové vady maternice,

Ovplyvniteľné tehotenské komplikácie:

• močová infekcia, bakteriálna vaginóza,
• sexuálne prenosné ochorenia matky,
• nedostatočnosť krčka maternice.

Príčiny predčasného pôrodu

V 50% predčasných pôrodov sa nedá určiť príčina. Medzi dokázané príčiny predčasného pôrodu patria:

Maternálne príčiny (príčiny predčasného pôrodu na strane matky)

Niekedy musia lekári ukončiť tehotenstvo predčasne z toho dôvodu, že už vyčerpali všetky liečebné moťnosti z pohľadu mamy.

• Vysoký vek - narastajúci vek rodičiek je veľmi úzko spätý s narastajúcou frekvenciou iných diagnóz, ktoré výrazne priťažujú priebehu tehotenstva, pribehu pôrodu, aj všetkým následkom, ktoré po pôrode nastávajú, ako z pohľadu matky, tak z pohľadu plodu.
• Urogenitálna infekcia: Baktérie musia najprv dosiahnuť úroveň hlienovej zátky, ktorá slúži ako ochrana pred mikroorganizmami. Pri porušení tejto zátky baktérie stimulujú tvorbu prostaglandínov, ktoré sú zodpovedné za nástup kontrakcií maternice.
• Uteroplacentárna ischémia: Ischémia znamená nedostatočné prekrvenie maternice a placenty, plod je ohrozený nedostatkom kyslíka a živín.
• Patológia hrdla maternice: Nedostatočnosť hrdla maternice, stav po konizácii.
• Stres: Ženy, ktoré stresovo prežívajú rôzne životné udalosti, majú až o 76% vyššie riziko predčasného pôrodu ako ženy, ktoré nie sú pod vplyvom stresu.
• Abrupcia placenty: Predčasné odlúčenie placenty.
• Malformácie maternice.
• Nadmerné roztiahnutie maternice: Napr. pri polyhydramnione a viacpočetnom tehotenstve.

Príčiny predčasného pôrodu na strane dieťaťa

Existujú situácie, kedy sú lekári nútení ukončiť tehotenstvo predčasne. Dôvodom môžu byť vedľajšie dignózy dieťatka, kde nehovoríme o predčasnom pôrode ako následku nástupu kontrakcií, či odtoku plodovej vody. No lekári sú nútení tehotenstvo ukončiť práve preto, ťe riziká pretrvávania tehotenstva by pre dieťatko znamenali vyššie percentuálne ohrozenie jeho zdravotného stavu a možno aj priamo života, ak by to tehotenstvo trvalo dlhšie.

• Hypoxia plodu (nedostatok kyslíka).
• Patologické uloženie plodu v maternici.
• Vrodené vývinové vady plodu.

Rozhodovanie pôrodníkov sa pohybuje na vážkach kde sú benefity, prínosy a kde sú riziká. Či už predčasného ukončenia tehotenstva, aj za cenu predčasne narodeného dieťaťa alebo naopak, snažiť sa predlžovať tehotenstvo do vyšších týždňov tak, aby lekári minimalizovali na jednej strane riziká z nedonosenosti dieťaťa, na druhej strane, aby nezvyšovali iné riziká, ktoré sú spojené s inou úmrtnosťou dieťatiek.

Príznaky predčasného pôrodu

Ak by sme optiku vnímania predčasného pôrodu zúžili na predčasný pôrod tak, ako je v súčasnosti vnímaný, že žene nastúpia predčasne kontrakcie alebo odtečie plodová voda, v takom prípade možno hovoriť o nejakých základných príznakoch nastupujúceho predčasného pôrodu.

Nastupujúci predčasný pôrod môže byť symptomatický a nesymptomatický.

Nesymptomatické príznaky predčasného pôrodu

Nedostatočnosť funkcie krčka maternice (cervikálna insuficiencia)

Jednou z príčin predčasného pôrodu je nedostatočnosť funkcie krčka maternice. Tehotná žena nemusí pociťovať nástup kontrakcií, nemusí mať vôbec žiadne ťažkosti, no počas pravidelných prenatálnych poradní lekár zistí, že krčok maternice nedostatočne plní svoju úlohu, že dochádza k jeho skracovaniu, jeho zmäknutiu, či dokonca jeho otváraniu. Hovoríme vtedy o progresii nálezu na vaginálnych cestách, ktorý v konečnom dôsledku môže viesť k tomu, že sa dieťatko môže predčasne narodiť.

Nástup kontrakcií v takomto prípade je skôr sekundárny, kedy sa len zavŕši celý tento proces cervikálnej insuficienciae.

Symptomatické príznaky predčasného pôrodu

Tvrdnutie bruška

Niekedy sa ženy sťažujú svojmu lekárovi, že pociťujú tvrdnutie brucha alebo priamo kontrakcie, najmä tie, ktoré už rodili a vedia, čo tá daná kontrakcia je. Niektoré ženy môžu pociťovať len určitý ľahký diskomfort, ľahké tvrdnutie bruška. Podstatné v tomto prípade je to, či táto kontrakčná činnosť má účinok na pôrodné cesty, či dochádza ku skracovaniu a otváraniu krčka maternice a k zostupovaniu dieťatka do pôrodných ciest.

Zohľadňuje sa, či tento stav je kombinovaný aj s inou patológiou, ako napríklad odtok plodovej vody.

Odtok plodovej vody

Nie vždy musí byť predčasný pôrod spojený s predčasným odtokom plodovej vody. Avšak, ak nastane takýto fenomén, že odtečie plodová voda pod vplyvom toho, že praskli plodové obaly, zvyšuje sa výrazne riziko predčasného pôrodu. Už len z toho pohľadu, že končí prirodzená funkcia plodových obalov a preto nastáva komunikácia medzi dutinou maternice a pôrodnými cestami, kadiaľ plodová voda odteká.

Najväčšou zložkou plodovej vody v druhom a treťom trimestri je moč plodu. Plodová voda má teda tendenciu sa dotvárať, ak nie sú prítomné iné faktory. Odtok plodovej vody môže byť aj dlhodobý, ak nedochádza k progresii vaginálneho nálezu.

Avšak tým, že plodové obaly sú narušené, dochádza aj k narušeniu prirodzenej bariéry, ktorú biologicky vytvárajú voči tzv. ascendentnej infekcii. V takomto prípade existuje zvýšené riziko, že mikroorganizmy, ktoré sú normálne prítomné u ženy v jej pošvovom prostredí, sa môžu dostať cez jej cervikálny kanál až priamo do dutiny maternice. Tu môže dochádzať k ich množeniu a následnému rozšíreniu z dutiny maternice až do plodovej vody, na plodové obaly a v konečnom dôsledku sa môžu ocitnúť aj v organizme plodu.

V takom prípade nastáva zápalová reakcia, ktorej sa lekári snažia všemožne vyhnúť, pretože kombinácia nedonosenosti dieťaťa a prítomnej infekcie podstatne zhoršuje popôrodný stav dieťaťa, či môže byť zodpovedná za to, že tento stav nie je možné zvládnuť a o takéto dieťatko môžeme prísť.

Diagnostika predčasného pôrodu

• anamnéza - lekár sa pýta na vznik, trvanie a frekvencia kontrakcií, výtok, odtok plodovej vody,
• gynekologické vyšetrenie - hodnotí sa krčok maternice,
• ultrazvuk,
• laboratórna diagnostika - moč, krv, vaginálny sekrét.

S akými rizikami je spojený predčasný pôrod?

Tendenciou perinatológie a moderného pôrodníctva, teda odborov združených, ktoré hľadia na matku a dieťa ako na združenú jednotku počas tehotenstva, je aby tehotenstvo prirodzene trvalo, pokiaľ je to množné, tých 40. týždňov. Pokiaľ je možné, tak by dieťatko malo zostať v maternici, v tom najprirodzenejšom prostredí tak dlho, ako sa len dá. Ale nie za cenu ohrozenia jeho zdravia a života. Medicína preto vyvíja kroky, aby bol dieťatku umožnený pobyt v maternici čo najdlhšie. V prípade, ak to možné nie je, aby bol pôrod načasovaný na také obdobie, aby boli minimalizované riziká pre dieťatko vyplývajúce z jeho nedonosenosti alebo sa vykonala nejaká intervencia, zásah, či preventívne kroky, aby boli takého riziká potlačené.

Spôsobov je viacero. Lekári zohľadňujú pri svojom rozhodovaní aj fakt, o ktorý týždeň tehotenstva ide. Čím je týždeň tehotenstva nižší, čím je dieťatko bližšie k tej pomyselnej hranici 24. - 25. týždeň tehotenstva, tým sú pre neho riziká vyššie. Pričom hovoríme o riziku prežitia, ale aj o kvalite života. V rukách lekárov je vystihnúť ten moment, aby vývin plodu aj v maternici aj po ňom bol čo najoptimálnejší.

Je možné zastaviť predčasný pôrod?

Jednou z možností ako zasiahnuť do začínajúceho pôrodu u symptomatických matiek alebo u matiek, ktoré majú objektivizovanú činnosť maternice, teda sú prítomné kontrakcie, je snaha o ich zastavenie.

Lekári majú k dispozícii množstvo liekov, ktoré je možné použiť, no ani jedno z liečiv nie je 100 percentné. Napriek snahám lekárov a agresívnej liečbe, v snahe vyhnúť sa kontrakciám, potlačiť ich, nemusí k tomu dôjsť.

Tu je možné využívať procesy tzv. akútnej tokolýzy, čo sú lieky, ktoré sú používané krátkodobo, v horizonte 1 - 2 dní, na silné, radikálne potlačenie kontrakcií, aby lekári získali čas v prípade, že ide o veľmi nedonosené dieťatko a dali mu čas sa na predčasný pôrod, ktorý ho čaká, sa čo najlepšie pripraviť.

Jednou s možností, ktorá sa kombinuje s akútnou tokolýzou je použitie tzv. kortikosteroidov. Sú to lieky steroidnej povahy, ktoré sú podávané matke v cykle počas 24 hodín, v 2, 3 prípadne 4 dávkach, podľa toho aké liečivo sa používa. Cieľom je naštartovať dozrievanie dieťatka, najmä jeho dýchacieho systému, pretože ten je najdôležitejší. Moment prvého nádychu je to prvé, s čím sa stretáva po tom, ako sa zmení jeho život z vnútromaternicového prostredia na mimomaternicové. Je logické, že pokiaľ sa dieťa nedokáže normálne nadýchnuť, je to veľký problém. Kortikosteroidy majú naštartovať procesy, ktoré v pľúcach dieťatka, vyvolávajú vylučovanie a tvorbu tzv. surfaktantu - látky, ktorá umožňuje nadýchnutie sa dieťatka. Pričom nehovoríme len o prvom nádychu, ale aby bola aj ďalšia ventilácia možná a adekvátna. Nedostatok kyslíka totiž znamená distres dieťaťa s možným postihnutím periférnych, aj centrálnych orgánov, najmä mozgu. A pokiaľ sú mozgové bunky poškodené nedostatkom kyslíka, nie je možné ich obnoviť v plnej miere. V extrémnych a závažných problémoch môžu viesť k tzv. neurologickému deficitu, k narušeniu vývinu dieťaťa s neurologickej stránky, so všetkými následkami, ktoré k tomu vedú, či už psychickými, behaviorálnymi alebo fyzickými. V extrémnych prípadoch môže dôjsť aj k úmrtiu.

Sú lieky bezpečné pre matku a plod?

O tejto téme sa v odborných kruhoch vedie živá diskusia, pretože, aj tieto lieky majú mnoho nežiadúcich účinkov. V pôrodníctve platí odveká zásada, že liek, ktorý nie je indikovaný, teda liek, na ktorého použitie nemáme pádny dôvod, je liek kontraindikovaný, teda sa nemá v používať. Pretože môže negatívne pôsobiť ako na matku, tak aj na nedonosené dieťa, ktoré je v dramatickom procese vývinu. Toto citlivé obdobie ovplyvní celý život jedinca.

V indikovaných prípadoch sa teda používajú antibiotiká. Jednou z hlavných príčin predčasného pôrodu v dnešnej dobe, je prítomnosť infekcie. Nástup kontrakcií môže byť prvou známkou prebiehajúcej infekcie v maternici. Baktérie, ktoré sa dostávajú do prostredia pôrodných ciest a dutiny maternice, produkujú rôzne biologicky aktívne látky, a tieto látky svojim efektom môžu spôsobiť práve nástup kontrakcií, ale aj predčasné dozrievanie pôrodných...

tags: #pasy #pred #porodom #ctg